Hemorroides Anorectal
Las hemorroides son una afección extremadamente común que afecta aproximadamente a 10 millones de personas por año. Un estudio estimó que más del 50% de la población de EE. UU. Mayor de 50 años ha experimentado hemorroides o problemas Anorectal.
Las hemorroides representan estructuras venosas submucosas normales en la parte inferior del recto y el canal Anorectal que pueden ser internas o externas dependiendo de su relación con la línea dentada: las hemorroides internas se encuentran por encima de la línea dentada y las hemorroides externas se originan por debajo de la línea dentada.
Hemorroides internas
Las hemorroides internas surgen del plexo hemorroidal superior. Están inervados visceralmente con mucosa rectal suprayacente y, por lo tanto, son indoloros. Las hemorroides externas surgen del plexo hemorroidal inferior, tienen inervación somática que contiene numerosos receptores del dolor y están cubiertas por epitelio escamoso.
Las etiquetas de piel externas no son hemorroides sino exceso de tejido residual. Estos ocurren por trombosis previa de hemorroides externas o por afecciones inflamatorias como la enfermedad de Crohn perianal o fisuras anales. Como se muestra en la Figura 1, los plexos hemorroidales se comunican y luego drenan a las venas pudendo inferiores y finalmente a la vena cava inferior.
Clasificación de hemorroides
Las hemorroides internas se clasifican de 1 a 4. Las hemorroides de grado 1 sobresalen en el lumen pero no se extienden distalmente a la línea dentada. Hemorroides de grado 2 prolapsan fuera del canal anal con esfuerzo, pero se reducen espontáneamente. Las hemorroides de grado prolapsan fuera del canal anal con esfuerzo y requieren reducción manual a la posición normal. Las hemorroides de grado no se pueden reducir y tienen riesgo de estrangulamiento. No existe un sistema usado convencionalmente para clasificar las hemorroides externas.
La patogenia de las hemorroides sintomáticas no se comprende completamente, pero probablemente implica el debilitamiento del tejido conectivo de anclaje, que luego puede causar prolapso de hemorroides internas en el canal anal y protrusión de hemorroides externas por debajo del esfínter anal. La hinchazón y la congestión del plexo hemorroidal ocurren debido a factores que aumentan la presión intraabdominal, como el esfuerzo, el estreñimiento, el embarazo y estar sentado por mucho tiempo.
Presentaciones clínicas más comunes
Las presentaciones clínicas más comunes de hemorroides sintomáticas incluyen sangrado rectal indoloro, prurito, suciedad fecal, irritación perianal o secreción mucosa. El sangrado hemorroidal interno típicamente se presenta como sangre roja brillante en el papel higiénico, goteos en la taza del inodoro o en la superficie de las heces; sin embargo, la pérdida de sangre puede ser sustancial y provocar anemia ferropénica. Un paciente que se queja de sangrado asociado con dolor debe recordar una explicación alternativa, como fisura anal aguda o crónica, absceso, enfermedad de Crohn, hemorroides externas irritadas, excoriación perineal o cáncer anal. Las hemorroides externas trombosadas o congestionadas pueden presentarse como dolor sin sangrado.
Tratamiento
El tratamiento de las hemorroides se puede dividir en terapias operativas y no operativas. En el contexto de la trombosis aguda de las hemorroides externas, el pilar del tratamiento es el control del dolor. Esto se puede hacer con medidas conservadoras como baños de asiento y analgesia o escisión quirúrgica de la trombosis, que es más efectiva durante las primeras 48 a 72 horas después del inicio de los síntomas.
Se debe aconsejar a todos los pacientes con hemorroides sintomáticas que eviten el estreñimiento y el esfuerzo. Esto se logra con mayor frecuencia con suplementos de fibra y un laxante suave, con el objetivo de aumentar el volumen de las heces, minimizar el esfuerzo y disminuir el tiempo que se pasa en el modo.2 El tratamiento de las hemorroides internas depende del grado de la enfermedad.
Por lo general, los pacientes con hemorroides internas de grados 1, 2 y 3 pueden tratarse de forma no operatoria, mientras que la enfermedad de grado 4 o los síntomas que no responden al tratamiento en el consultorio deben ser remitidos para una intervención quirúrgica. El objetivo de los procedimientos en el consultorio es disminuir la cantidad de tejido redundante, aumentar la fijación del tejido hemorroidal a la pared del recto y disminuir la vascularización.2 Esto se puede lograr mediante ligadura con bandas de goma, escleroterapia o coagulación infrarroja, con ligadura con bandas siendo el procedimiento más comúnmente realizado.
Datos importantes
Se ha demostrado en un metaanálisis que la ligadura con banda elástica es superior a la escleroterapia y la coagulación infrarroja.5 Las complicaciones son mínimas, y menos del 2% de los pacientes experimentan una complicación significativa, como hemorragia de gran volumen o sepsis.6 La recurrencia la tasa puede ser de hasta el 13% a los 5 años7. La escleroterapia implica la inyección de un agente cáustico en la hemorroide, que produce fibrosis; sin embargo, la recurrencia se estima en hasta el 30% de los pacientes a los 4 años.8 La coagulación infrarroja transforma la luz infrarroja en calor a medida que penetra en las hemorroides y produce esclerosis y fibrosis del tejido. Aunque se informa que esta terapia causa menos molestias que la ligadura con banda, la tasa de recurrencia también es más alta y se requieren más tratamientos para resolver los síntomas.
La hemorroidectomía quirúrgica generalmente se reserva para aquellos pacientes con enfermedad de grado 4 o aquellos en los que los procedimientos en el consultorio han fallado. Los 2 procedimientos quirúrgicos más comunes son la hemorroide-ectomía por escisión y la hemorroidopexia con grapas. La hemorroidectomía utiliza una grapadora circular para fijar las almohadillas anales en su lugar y resecar el tejido, mientras que, en la hemorroidectomía, las almohadillas de las hemorroides se disecan quirúrgicamente de los músculos del esfínter y se resecan. Aunque la hemorroidopexia se ha asociado con menos dolor posoperatorio que la hemorroidectomía, algunos estudios han mostrado un riesgo ligeramente mayor de recurrencia.
Fisuras anales
Una fisura Anorectal es un desgarro en el anodermo distal a la línea dentada y puede ser aguda o crónica. Las fisuras agudas son aquellas que han estado presentes menos de 2 a 3 meses y sanan con manejo local. Las fisuras anales crónicas, debido a la cicatrización y el flujo sanguíneo deficiente, a menudo requieren una intervención quirúrgica debido a un tratamiento conservador fallido. Más comúnmente, las fisuras anales ocurren en la línea media posterior; sin embargo, hasta en un 25% de las mujeres y en un 8% de los hombres, se puede localizar una fisura en la línea media anterior. En pacientes que tienen fisuras laterales, el médico debe considerar una etiología alternativa como enfermedad de Crohn, neoplasia maligna, tuberculosis o infección por VIH13,14.
Los pacientes que presentan una fisura Anorectal se quejan de dolor durante y después de la evacuación de las heces. El dolor de la fisura anal se describe como agudo, desgarrante, «como cuchillos que pasan» o «fragmentos de vidrio». Si se presenta sangre de color rojo brillante por el recto, generalmente es de bajo volumen, aunque puede ocurrir hematoquecia de gran volumen. Una fisura aguda parece similar a una laceración reciente, mientras que una fisura crónica se asocia frecuentemente con papilomas cutáneos (pila centinela) en el extremo distal de la fisura (Figura 3). En el examen digital, una fisura crónica se siente áspera, elevada o fibrótica en el canal anal medio distal.
Patogenia de las fistulas anorectales
Se cree que la patogenia de las fisuras anales es triple e incluye traumatismo, isquemia y presión anal elevada. En la línea media posterior, que es el sitio de la mayoría de las fisuras Anorectal, el flujo sanguíneo es menos de la mitad del observado en otros cuadrantes del canal anal, y esto, a su vez, probablemente contribuya a una menor capacidad de curación.15 Además, la sangre Se ha demostrado que el flujo en el sitio de la fisura es menor que en la línea media anal posterior de los grupos de control.16 Por lo general, existe una presión elevada en el canal anal en pacientes con una fisura anal, que se cree que se debe a un aumento del tono del esfínter anal interno así como espasmo del músculo debajo del desgarro, que, a su vez, se debe al dolor del trauma inicial17.
Tratamiento fistula Anorectal
El tratamiento de una fisura anal puede lograrse médicamente o, en el caso de fisuras refractarias, quirúrgicamente. El tratamiento de referencia para las fisuras anales crónicas refractarias es la esfinterotomía lateral interna, que es eficaz y tiene una tasa baja de recurrencia de la enfermedad (<10%). Una revisión de la base de datos Cochrane encontró que el manejo médico es menos efectivo que el manejo quirúrgico en el tratamiento de fisuras refractarias; sin embargo, ningún tratamiento médico causó FI, que es una complicación conocida de la esfinterotomía18,19. Además, la esfinterotomía implica anestesia, atención hospitalaria, mayores costos y mayor morbilidad, por lo que se intenta primero el manejo médico.
El objetivo del tratamiento médico de la fisura anal es relajar el esfínter anal y detener el ciclo de espasmo y desgarro del esfínter. En última instancia, esto promueve un mayor flujo de sangre al área y la curación de la fisura. Una piedra angular de la terapia es ablandar las heces y regular los hábitos intestinales en un esfuerzo por minimizar el trauma en el área. Las terapias tópicas adicionales incluyen pomada de nitroglicerina (disponible en múltiples concentraciones de 0,2% a 0,4%) y crema tópica de nifedipina o diltiazem.
Otros ensayos
Se ha demostrado en múltiples ensayos que la nitroglicerina tópica es mejor que el placebo en la curación de las fisuras anales y, aunque puede causar dolores de cabeza de forma transitoria, este efecto suele disminuir rápidamente con el uso continuado del medicamento.20-22 Aunque múltiples estudios han comparado el eficacia de los bloqueadores de los canales de calcio tópicos (BCC) frente a la nitroglicerina, los resultados son mixtos. La inyección de toxina botulínica en el esfínter anal interno también es una terapia eficaz. Aunque es más invasivo que las terapias tópicas, es menos invasivo que la cirugía y ha mostrado resultados prometedores.
Estudios recientes han encontrado una tasa de curación del 83% al 92% después de inyectar de 25 a 30 unidades de toxina botulínica en el esfínter anal interno. Además, se ha demostrado que la toxina botulínica es un poco más eficaz que la nitroglicerina tópica
Fistulectomía Perianal
Una fístula anal (fístula anorrectal) es uno de los problemas colorrectales más comunes en los EE. UU. [1] Una fístula anal o anorrectal es un tracto inflamatorio o conexión entre el canal anal y la piel perianal. Las fístulas Anorectal clásicas son el resultado de una infección perineal y la formación de un absceso. Estas infecciones surgen de las glándulas anales, que forman un absceso criptoglandular en la línea dentada y luego se comunican hacia afuera con la piel perianal. El absceso o las infecciones pueden drenar de forma espontánea externamente o mediante una incisión quirúrgica y un procedimiento de drenaje. Después del drenaje, se puede formar un tracto crónico que se drenará de manera intermitente o se volverá a infectar.
La hidradenitis supurativa, los traumatismos, las neoplasias malignas, la tuberculosis y la enfermedad de Crohn también pueden expresarse como fístulas, aunque éstas se presentan como fístulas atípicas. El tratamiento inicial para todo el dolor perianal y las presuntas infecciones perineales es un examen bajo anestesia y drenaje del absceso. Con el tiempo, el absceso debería cicatrizar y, si hay un drenaje continuo de un punto o nódulo en la piel perianal, se presume una fístula.
Tipos de trayectos de fístula anorectal
Existen múltiples tipos de trayectos de fístula relacionados con la anatomía a través de la cual transcurre la fístula. El trayecto de la fístula puede ser profundo o superficial al esfínter anal externo. Los tractos superficiales pueden simplemente abrirse o destecharse con una fistulotomía a la glándula anal, y el tracto sanará por segunda intención. Las fístulas más profundas abarcan una mayor parte del esfínter anal externo y no se pueden quitar el techo, ya que eso conduce a la incontinencia fecal.
En cambio, estos tractos deben tener un Seton (banda elástica o sutura gruesa) colocada a través del tracto, y esto permite que un proceso lento corte a través del tracto a medida que las partes más profundas cicatrizan para que la incontinencia sea menos probable. Una última opción para las fístulas crónicas es un cierre con colgajo del trayecto con colgajos de avance.
Otros métodos necesarios
Los pacientes con fístulas complejas representan un desafío para el cirujano. Las fístulas malignas necesitarán un enfoque de equipo interprofesional para los cánceres de recto y Anorectal, que incluirá quimioterapia y radioterapia. Se pueden usar setons como un complemento para permitir el drenaje de modo que la formación de abscesos no comprometa los planes de atención del paciente. Los pacientes con enfermedad de Crohn que tienen fístula son un desafío.
Setons sería la primera línea de terapia para asegurarse de que no se desarrolle ningún absceso o sepsis perineal, luego se pueden usar medicamentos complementarios como esteroides e infliximab de manera crónica para ayudar a la remisión de la enfermedad y la curación del tracto (s) de la fístula. La hidradenitis supurativa y la tuberculosis deben tratarse con antibióticos, y los Setons son adyuvantes para asegurarse de que las fístulas no formen abscesos durante el tratamiento. En algunos casos, la enfermedad de la fístula perineal es tan grave que la desviación fecal con una colostomía ayuda a curar y controlar las infecciones perineales continuas.
Anatomía y fisiología anorectal
El complejo del esfínter anal está compuesto por los esfínteres anales internos y externos. El esfínter externo es un complejo de músculos estriados que rodea el Anorectal y está bajo control voluntario. El esfínter interno es un músculo circular más cercano al interior del canal anal y está bajo control involuntario. Hay cuatro tipos principales de fístula en el ano.
- Intersfinteriano: El más común es un interesfinteriano ubicado entre los dos músculos con la abertura externa cerca del Anorectal.
- Transesfinteriana: esta fístula atraviesa el esfínter externo y se abre más lateralmente y se asocia con abscesos tipo herradura.
- Supraesfinteriana: esta fístula pasa por encima del músculo puborrectal y se desplaza lateralmente cerca del elevador del Anorectal.
- Extraesfinteriana: la fístula menos común es la extraesfinteriana, que atraviesa la fosa isquiorrectal y el elevador del Anorectal y luego hacia la pared rectal superior a la línea dentada.
Datos importantes
Según el origen del desarrollo de la fístula anorrectal a partir de abscesos criptoglandulares, la apertura interna de la mayoría de las fístulas se localiza en la línea dentada. El tipo de fístula se diagnostica con mayor frecuencia en un examen anorrectal bajo anestesia, donde se puede realizar una anoscopia o una sigmoidoscopia flexible en el momento de la exploración del trayecto de la fístula. La decisión de qué estructuras incorpora la conexión de la fístula, es decir, el complejo del esfínter interno y externo, es importante ya que solo se puede cortar una pequeña cantidad de músculo del esfínter externo.
Se puede cortar hasta un 30% del músculo del esfínter externo sin comprometer la continencia fecal. Para evitar el corte de demasiado esfínter externo y disminuir el riesgo de incontinencia fecal, así como para permitir un drenaje adecuado después del drenaje del absceso, se puede colocar un Seton a través del tracto. Seton se puede utilizar para cortar lentamente a través del músculo del esfínter con el tiempo, lo que se denomina «cortar Seton». Setons también se pueden colocar en las pistas de la fístula para permitir que las colecciones que no se drenan previamente se curen lentamente alrededor del seton, lo que se denomina ‘Seton no cortante’.
Origen del trayecto de la fístula Anorectal
Además de la profundidad de la fístula, existen ciertas pistas sobre dónde se origina el trayecto de la fístula desde la ubicación de la abertura externa. Esto es de la regla de Goodsall, que establece que si se traza una línea transversal a través del Anorectal, una abertura externa fistulosa que es anterior a esta línea y se ubicará internamente a 3 cm del borde anal, con el trayecto de las fístulas radial y directamente en el Cirugía por Patología Anorectal. Sin embargo, si la abertura externa es posterior a esta línea o fuera del área de 3 a 4 cm desde el borde anal, estas fístulas tienden a formar un arco alrededor de la glándula anal de la línea media posterior.
Estos trayectos de fístula arqueados a veces son difíciles de discernir por completo en la primera operación, por lo que el trayecto puede destecharse parcialmente hacia el borde anal teniendo cuidado de evitar la destrucción del esfínter anal externo. Aunque la regla de Goodsall se ha enseñado durante años, recientemente hay algunos desafíos a esta regla; sin embargo, para las fístulas simples, es un buen punto de partida.
Indicaciones
En general, la mayoría de los pacientes tiene antecedentes de absceso perianal, que fue drenado por un médico o drenado espontáneamente. El área en la que se produjo el drenaje, hay un drenaje crónico, que permanece semanas o meses después. En ocasiones, el área se inflama con dolor y aumento del drenaje, y el paciente presenta este trayecto sinusal de drenaje crónico. El diagnóstico generalmente se hace con la historia y el examen del perineo. Este se considera un caso electivo y el procedimiento se ofrece al paciente como un examen bajo anestesia y fistulotomía o colocación de Seton.
Es importante preguntar antes de la operación acerca de cualquier historial o antecedentes familiares de enfermedad de Crohn, así como de incontinencia fecal. En pacientes con enfermedad de Crohn, así como en mujeres con fístula anterior, es mejor atenderlos con una colocación de Seton sin cortes y no con una fistulotomía. Si hay incertidumbre en la profundidad del tracto, un Seton también es una opción más segura.
Contraindicaciones
Existen pocas contraindicaciones para la colocación de Seton. La infección activa y el absceso deben drenarse en el procedimiento inicial y, si se identifica el tracto, también se puede colocar un Seton. Si se descubre que la apertura interna es cáncer, entonces este escenario exigiría un tratamiento oncológico para el paciente y un tratamiento y manejo adicionales. Tanto los tractos de fístula aguda como crónica pueden tratarse con un Seton independientemente de la patología adicional encontrada.
Los trayectos de fístula superficiales se tratan más rápidamente con una fistulotomía simple si el trayecto involucra el área posterior y una pequeña cantidad de músculo esfínter. Los tractos de fístula anterior, especialmente en mujeres, aquellos en pacientes con incontinencia fecal previa y aquellos con enfermedad de Crohn no deben someterse a fistulotomía ya que las tasas de incontinencia son altas. Para este grupo de pacientes, después de la colocación de Seton, se recomienda el seguimiento con especialistas colorrectales para terapias quirúrgicas más complejas.
Equipo
El procedimiento se realiza en quirófano, bajo anestesia general o sedación adecuada. El paciente se coloca en decúbito prono o en posición de litotomía, según el tracto anticipado y su origen anterior o posterior en el Anorectal. Los cirujanos requerirán un juego de retractor anal. Para el Seton, se puede utilizar un bucle de vaso, una sutura de nailon pesada o una banda de goma. Para localizar el tracto, el cirujano necesitará una sonda anal como una sonda del conducto lagrimal y posiblemente una pequeña jeringa de 10 cc con algo de peróxido de hidrógeno con un angiocatéter para inyectar en el tracto de la fístula. El cirujano puede usar una inyección de analgesia local al final del caso para ayudar con el control del dolor posoperatorio. El apósito perineal para ayudar con el manejo del drenaje posquirúrgico se aplicará al final del caso.
Personal
El procedimiento generalmente se realiza con un cirujano y un asistente. El asistente sostiene el retractor anal para poder ver en la abertura interna y sostener el Seton para suturar los dos extremos juntos.
Preparación
El procedimiento de Seton esencialmente no requiere preparación del paciente, aunque algunos prefieren un solo enema la mañana del procedimiento para limpiar las heces de la bóveda Anorectal. El resto de la preparación consiste en colocarlo en el quirófano y asegurarse de que los instrumentos estén presentes y del material Seton de elección. Se pueden considerar antibióticos profilácticos perioperatorios para cubrir los coliformes.
Técnica clínica Anorectal
El procedimiento se realiza en el quirófano, con anestesia que proporciona sedación y algunos cirujanos pueden preferir la anestesia general. El paciente se coloca en decúbito prono o en posición de litotomía, según el tracto anticipado y su origen anterior o posterior en el Anorectal.
Si el tracto anticipado es anterior en el Anorectal, entonces se prefiere la posición en decúbito prono y la posición de litotomía para los tractos posteriores de la línea media. Este posicionamiento hace que la abertura interna sea más visible para el cirujano y el tracto más accesible. La sonda de fístula (sondas del conducto lagrimal) generalmente se requiere para explorar el tracto y su trayectoria, y la mayoría de las veces, con fístulas crónicas, la sonda se puede usar para encontrar fácilmente la abertura interna.
Dificultades y soluciones Cirugía Anorectal
Si el tracto es difícil de localizar, entonces se puede inyectar peróxido de hidrógeno suavemente en la abertura externa (utilizando la jeringa con angiocatéter para ingresar a la abertura externa), y con un retractor anal, se puede ver el peróxido burbujeando por la abertura interna. Esta maniobra le permite al cirujano demostrar dónde el tracto utilizaría la sonda. Una vez que el tracto tiene la sonda a través de él, se puede unir a la sonda un bucle de vaso, una sutura de nailon gruesa o una banda de goma gruesa y llevarlo a través del tracto.
Ambos extremos del Seton están cosidos juntos en un par de áreas muy juntas, por lo que el lazo para evitar que se caiga. En caso se selecciona un seton de corte, el seton se aprieta gradualmente externamente durante semanas. Si se utiliza un seton no cortante, el seton generalmente se forma a partir de un bucle de recipiente u otro producto suave no reactivo y se deja suelto. Si el trayecto no se puede localizar, el cirujano no debe forzar un trayecto a riesgo de crear un trayecto falso.
¿Qué hacer en el caso de no localizar el tracto?
En caso no se puede localizar el tracto, el cirujano puede trabajar para quitar el techo de la abertura externa lo más cerca posible del borde anal. Luego planes para repetir el examen anorrectal bajo anestesia en el quirófano en las próximas semanas. Mientras tanto, el cirujano puede optar por una tomografía computarizada o una resonancia magnética de la pelvis con contraste rectal para ver si se puede identificar el tracto.
El cirujano puede usar anestesia local para el manejo del dolor posoperatorio. Luego se aplican apósitos perineales.
Se debe dictar una nota operativa meticulosa en cuanto a la profundidad del tracto, el sitio de las aberturas internas y externas. También se debe agregar el plan para el Seton.
Complicaciones clínica Anorectal
El procedimiento tiene algunas complicaciones. Específico de este procedimiento es la imposibilidad de localizar y drenar un absceso o de localizar el trayecto de la fístula. También existe el riesgo de crear un falso trayecto de fístula. Hay algunas fugas de heces con el Seton y se deben dar instrucciones para la limpieza. Puede haber algo de sangrado del tracto en carne viva, y esto debería ser leve.
Las infecciones son poco frecuentes, pero si ocurren, esto debería dar lugar a otro examen bajo anestesia o antibióticos orales. Si no son graves, o antibióticos intravenosos y exploración si son graves, como una infección necrotizante perineal. La incontinencia es rara con la colocación de Seton. Si no se identifica la abertura interna, puede ocurrir una recurrencia de la fístula en una forma más compleja.
Significación clínica Anorectal
La fístula ano suele ser consecuencia de un absceso perianal previo, que drenó espontáneamente o requirió drenaje quirúrgico. La fístula de novo en el ano, a menudo presagia otra causa como la enfermedad de Crohn o la hidradenitis o incluso el cáncer perineal. Estas debe ser examinada y cuestionada a fondo. Mujeres con sitios de fístula anterior que pueden ocurrir con el parto. Deben anticipar una ubicación en Seton. Los cirujanos generales pueden tratar fístulas simples; sin embargo, las fístulas más complejas deben buscar la derivación de un cirujano colorrectal para una atención óptima.
Mejora de los resultados del equipo de atención médica
La fístula Anorectal es una secuela de un absceso perianal que parece ser de simple diagnóstico y requiere tratamiento quirúrgico. Los antibióticos no tienen ninguna función para una fístula si se drena el absceso. Se requiere exploración quirúrgica para delinear el trayecto de la fístula y drenar cualquier absceso no drenado asociado con la formación del trayecto. El tratamiento puede ser con fistulotomía o colocación de Seton y es mejor evaluado por un cirujano experimentado o un cirujano colorrectal.
