Introducción Cirugía de Estómago
El objetivo de esta revisión es comparar varios manuscritos para subrayar las ventajas y desventajas de la gastrectomía total o subtotal laparoscópica (LS / TG) versus la gastrectomía total o subtotal abierta (OS / TG) para tratar los tumores malignos (MT) del estómago .
El adenocarcinoma gástrico es la quinta causa de muerte en el mundo. Las pautas para el tratamiento del cáncer gástrico recomiendan realizar la disección de los ganglios linfáticos D2 con resección radical del tumor para lograr la enfermedad R0 y obtener una supervivencia a largo plazo (LTS) y una supervivencia general (SG) significativamente mejoradas. con técnica abierta.
Primera cirugía
En 1991, la escuela japonesa de resección gástrica dirigida por el profesor Kitano realizó la primera gastrectomía subtotal laparoscópica (LSG) para el cáncer gástrico temprano (EGC) .2–8 Desde esta primera cirugía informada, la gastrectomía laparoscópica (LG) ha ganado popularidad en los últimos 20 años. años.
Muchos estudios demostraron beneficios de LG o LSG en comparación con la gastrectomía abierta (OG), como una disminución en la pérdida de sangre (LBL), una estadía hospitalaria más corta (SHS), una recuperación acelerada (AR), una disección de los ganglios linfáticos más fácil (LND) y menos complicaciones posoperatorias. (POC). Aunque estos resultados están relacionados con la gastrectomía subtotal en EGC, la viabilidad y seguridad de LSG o LTG para cáncer proximal, tercio medio o avanzado todavía necesitan una validación adicional.2 Como se informa en la literatura; La LG para el cáncer proximal sigue siendo limitada, debido a las dificultades técnicas para realizar la esofagoyeyunostomía o la disección de los ganglios linfáticos (LND), mientras que la LG para el cáncer gástrico avanzado (AGC) sigue siendo controvertida3–8. de LG vs OG.
Métodos Cirugía de Estómago
El objetivo de esta revisión es comparar la pérdida de sangre (BL), recuperación hospitalaria (HR), disección de ganglios linfáticos (LND), tipo de técnicas (TT), morbilidad / mortalidad (MM), tiempo de operación (TO), largo plazo supervivencia (LTS) y supervivencia general (SG) en gastrectomía laparoscópica (LG) a gastrectomía abierta (OG) para cáncer gástrico.
Diseño del estudio Cirugía de Estómago
Se trata de una revisión basada en artículos publicados entre 1990 y 2015 en la siguiente Base de Datos: PUBMED META-ANALYSIS, EMBASE, CoCHRANE. La revisión se ha realizado investigando las siguientes palabras clave: “gastrectomía laparoscópica”, “gastrectomía abierta”, “cáncer gástrico”, “ensayo controlado aleatorizado”, “estudio prospectivo”, “estudio comparativo”. Se han revisado todos los títulos, resúmenes o citas relacionadas.
Objetivos: comparar los resultados de la literatura para realizar gastrectomía laparoscópica más disecciones de ganglios linfáticos D2 en un hospital de atención primaria.
Técnicas Cirugía de Estómago
Procedimiento laparoscópico para gastrectomía total con linfadenectomía D2
El paciente se coloca en la «posición de piernas separadas» y en posición de Trendelenburg invertida. El cirujano principal se coloca entre las piernas del paciente. Se colocan cuatro trócares de 10 mm en la parte superior del abdomen: dos en la línea xifo-umbilical y dos en la línea media clavicular derecha e izquierda.
Se colocan dos trócares de 5 mm, uno en cada hipocondrio derecho e izquierdo. El telescopio se coloca en el trócar supraumbilical para la cirugía submesocólica y luego en el trócar subxifoideo durante la cirugía supramesocólica. Luego se realiza la exploración de las áreas peritoneal y hepática.
Omento
El gran omento se secciona 2 cm por debajo de los vasos gastroepiploicos a nivel del antro para acceder a la cavidad omental. Los vasos gastroesplénicos se seccionan hasta el ligamento gastro-frénico izquierdo (grupo 4). Los vasos gastroepiploicos derechos se exponen y se ligan desde su origen en la arteria gastro-duodenal y la vena gastrocólica. La arteria se diseca hacia el duodeno hasta el punto donde surge de la arteria hepática (grupo 6). Se corta el ligamento hepatoduodenal por encima del duodeno y se une la disección retroduodenal.
La arteria gástrica derecha está ligada en su origen a la arteria hepática. La primera parte del duodeno se secciona 2 cm por debajo del píloro, utilizando una grapadora azul. El epiplón menor se corta comenzando desde la parte inferior del hígado hasta el lado derecho del esófago. Debe prestarse atención a una posible arteria hepática izquierda que surja de la arteria gástrica izquierda que, si es grande, debe dejarse libre y preservada. El espécimen gástrico, separado del espécimen omental, se coloca en el hipocondrio izquierdo.
La vena gástrica izquierda se liga en la parte superior del páncreas. La arteria gástrica izquierda se liga en su origen en el tronco celíaco. La linfadenectomía se prosigue por la arteria hepática hasta la base del tronco celíaco , por la arteria esplénica y la aorta hasta el diafragma izquierdo y derecho. El esófago, ampliamente liberado del mediastino inferior (incluida la sección de ambos nervios vagos), se secciona transversalmente 2 cm por encima del cardias con una grapadora automática flexible. Se diseca el lado izquierdo del pedículo hepático junto con el contacto de la arteria hepática y la vena porta. Luego se realiza la omentectomía.
A continuación
Se secciona el mesenterio y la primera arcada vascular del lazo yeyunal a 20-40 cm del ligamento de Treitz con una grapadora lineal. La rama digestiva se mide a 60 cm y se realiza una anastomosis yeyunojejuno mecánica de lado a lado de 6 cm utilizando la grapadora lineal. La entrada se cierra con una sutura de 3 / 0V-loc (Covidien, Reino Unido). El paso transmesocólico del asa alimentaria se realiza abriendo el mesocolon transverso 1 cm por encima del ligamento de Treitz (en su parte más delgada). El asa alimentaria se eleva gradualmente hasta el esófago y se realiza la anastomosis esófago-yeyunal.
Luego se cierra el defecto mesocólico. Un drenaje de Penrose retroanastomótico cubre la anastomosis y, finalmente, se puede utilizar un segundo para el muñón duodenal. La operación finaliza con la extracción de la muestra mediante una incisión suprapúbica9 (Figura 1).
Resultados Cirugía de Estómago
Huscher et al. 11 realizaron un ensayo prospectivo aleatorizado de cinco años entre 1992 y 1996 en 70 pacientes con LSG frente a OG. Sus resultados comparativos mostraron que no hubo diferencias estadísticas entre los dos grupos en términos de estadio pTMN, duración de la cirugía, tipo de reconstrucción gastrointestinal, número de ganglios linfáticos recuperados y pérdida de sangre intraoperatoria. (morbilidad / mortalidad) M / M también fueron similares. Con tasas de supervivencia similares y supervivencia libre de enfermedad. La pérdida de sangre OG se estimó más alta en comparación con LG10.
Wang y col. realizaron un metanálisis actualizado de gastrectomía total laparoscópica frente a abierta para el cáncer gástrico después de investigar manuscritos de 1990 a 2013. Seleccionaron 17 estudios con 2.313 pacientes (955 LG frente a 1358 OG), donde la LTG mostró un tiempo quirúrgico más prolongado pero menos medicamentos analgésicos, ingesta oral más rápida, menos estancia hospitalaria, menos complicaciones y el mismo número de DGL, SSE y SG2.
Chen y col. realizó un metanálisis sistemático en el que se revisó LG vs. OG para AGC. Analizaron 15 ensayos en los que demostraron un tiempo quirúrgico más prolongado en comparación con los grupos de LG pero, por otro lado, informaron un tiempo más temprano para flatos, una estancia hospitalaria más corta y menos complicaciones de la enfermedad a favor del grupo de LG sin diferencias con respecto al margen quirúrgico, LTS (Long Término de supervivencia) y SG (supervivencia general) .3
Haverkamp y col. (2014)
Analizaron un ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y controlado (LOGICA TRIAL) en 210 pacientes en el que se compararon LG versus OG. Demostraron los mismos puntos que los otros estudios mencionados anteriormente con los mismos resultados oncológicos que LG en comparación con OG.11
Ramagem y col. realizaron un análisis retrospectivo y compararon datos entre pacientes sometidos a gastrectomía total con limfadenectomía D2 en una única institución. Los datos de 111 pacientes mostraron que 64 (57,7%) habían sido sometidos a gastrectomía laparotómica mientras que 47 (42,3%) a gastrectomía realizada íntegramente mediante videolaparoscopia.
Se habían evaluado todas las variables relacionadas con la cirugía, seguimiento posoperatorio y hallazgos anatomopatológicos. Entre las variables estudiadas, la videolaparoscopia ha mostrado un menor tiempo quirúrgico y un período más prematuro para la introducción de la nutrición oral y enteral en comparación con la cirugía abierta. En lo que respecta a la cantidad de ganglios disecados, ha habido una diferencia significativa hacia la laparotomía con p = 0,014, pero el promedio de ganglios disecados en ambos grupos ha superado los 25 ganglios recomendados por la JAGC.
No se encontró diferencia significativa entre los grupos estudiados en cuanto a edad, ASA, tipo de cirugía, necesidad de transfusión sanguínea, estadio de la enfermedad, clasificación de Bormann, grado de diferenciación, daño de los márgenes, complicaciones posteriores y muerte. La gastrectomía total con linfadenectomía D2 realizada por laparoscopia presentó los mismos beneficios conocidos que la laparotomía y con las ventajas ya establecidas de la cirugía mínimamente invasiva. Se realizó con menor tiempo quirúrgico, menor tiempo de reintroducción de las dietas oral y enteral y menor tiempo de hospitalización en comparación con la laparotomía, sin aumentar las complicaciones postoperatorias12.
Chen XZ y col.
Compararon la tasa de supervivencia general (SG) a 5 años, la recurrencia y las muertes relacionadas con el cáncer gástrico en pacientes tratados con LG con los pacientes tratados con OG. Se incluyeron veintitrés estudios con 7336 pacientes. Se realizó un metanálisis, una metarregresión, un análisis de sensibilidad, un análisis de subgrupos y un análisis específico de la etapa para estimar la tasa de supervivencia entre los dos grupos con el fin de identificar los posibles factores de confusión.
La puntuación de comparabilidad entre los dos grupos y la extensión de la linfadenectomía fueron dos factores de confusión independientes. Según los estudios bien equilibrados, las tasas de SG a 5 años (OR = 1,07, IC del 95% 0,90-1,28, P = 0,45), las tasas de recurrencia (OR = 0,83, IC del 95% 0,68-1,02, P = 0,08), y las tasas de muerte relacionadas con el cáncer gástrico (OR = 0,86, IC del 95%: 0,65-1,13, P = 0,28) fueron comparables en LG y OG.
Los ensayos controlados aleatorios que comparan LG con OG para evaluar sus resultados de supervivencia a largo plazo siguen siendo escasos. El conocimiento actual indica que el resultado de supervivencia a largo plazo en la cirugía laparoscópica del cáncer gástrico es comparable al de la cirugía abierta entre los pacientes con cáncer gástrico en estadio temprano o avanzado, y LG es aceptable en cuanto a seguridad oncológica13.
Discusión Cirugía de Estómago
El cáncer de estómago sigue siendo la quinta causa de muerte por cáncer relacionado. El objetivo de la curación es obtener una resección de Ro con márgenes negativos para tener el mejor pronóstico. La opción quirúrgica sigue siendo la única opción curativa para esta enfermedad. La gastrectomía abierta fue el único tipo de técnica disponible hasta 1991 cuando Kitano realizó el primer LG seguido de Goh en 199214-15. Desde entonces, la técnica laparoscópica ha ganado un amplio consenso y varios autores han reportado resultados exitosos con respecto a la gastrectomía total o subtotal laparoscópica para el cáncer en la Cirugía de Estómago.
Demostraron que la LSG / LTG son técnicas viables y seguras con importantes ventajas perioperatorias como un menor uso de analgésicos; menor pérdida de sangre, debido a una mayor amplificación del campo; menos sobrecarga de volumen de lesión pulmonar aguda (ALI) y menos hipotermia. Además de esto, también mostraron una mejor LND, una ingesta oral más rápida, un dolor reducido, un alta hospitalaria más temprana, la misma M / M y una fuga o estenosis anastomótica similar, y una LTS-DFS-OS similar en comparación con la OG. En cuanto al sitio del puerto, algunos autores han informado resultados negativos10-14, mientras que otros autores han notado que el tiempo es más corto y más cercano a la técnica abierta cuando un equipo laparoscópico dedicado realiza al menos 50 LG4,5. Recientemente, Haverkamp et al.
El metanálisis
Se ha demostrado la superioridad de LG frente a OG, pero los resultados oncológicos aún se están debatiendo2,11. Según las directrices japonesas, la gastrectomía distal o total con disección D2 mejora la supervivencia. La revisión informó que LSG o LTG más D2 LND es factible y seguro en manos de cirujanos experimentados. Con el desarrollo de la técnica laparoscópica, el número de uso de LTG está aumentando y se han publicado siete artículos adicionales que comparan la LTG con la OTG.
Hubo una mayor duración del tiempo operatorio en el grupo LTG que en el grupo OTG (DMP, 47,00; IC del 95%, 31,67, 62,33; P, 0,001). La pérdida de sangre durante la operación disminuyó con el procedimiento laparoscópico (DMP, 2179,60; IC del 95%, 2251,80, 2107,89; P, 0,001). No se encontraron diferencias estadísticas entre los dos grupos en el número de ganglios linfáticos extraídos (DMP, 2,33; IC del 95%, 20,04, 4,71; P = 0,054). La longitud del margen de resección proximal fue similar para ambos grupos (DMP, 0,06; IC del 95%, 20,26, 0,39; P = 0,706).
En el análisis de subcategoría de las complicaciones posoperatorias, los pacientes del grupo LTG mostraron menos infección de la herida (RR, 0,35; IC del 95%, 0,20; 0,61; P, 0,001). No se encontraron diferencias estadísticas en fuga anastomótica, estenosis anastomótica, íleo posoperatorio, neumonía, pancreatitis, absceso intraabdominal. No hubo diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria. DFS en LTG fue similar a la de OTG. Cirugía de Estómago.
