Historia de la cirugía pancreática
La cirugía de páncreas tal como la conocemos se desarrolló a finales del siglo XIX. En ese momento, la cirugía para los pacientes con ictericia obstructiva estaba limitada por la coagulopatía, y se desarrolló un bypass biliar paliativo para aliviar la obstrucción causada por neoplasias pancreáticas.
Estos bypasses paliativos se originaron en Rusia y Suiza, seguidos por el desarrollo de Roux del bypass en Y de Roux utilizando un segmento de intestino cerca del cambio de siglo. El siguiente hito en la cirugía de páncreas fue la resección pancreática distal. Esta porción de la glándula se abordó primero porque los pacientes con estas lesiones no presentaban ictericia y había menos preocupación por la coagulopatía.
A principios del siglo XX, varios cirujanos intentaron y completaron una variedad de resecciones pancreáticas, pero todavía no existía un enfoque estandarizado para este órgano. Los cirujanos realizaron resección aislada de carcinomas de la ampolla de Vater. Halstead hizo esto en 1898 (un abordaje transduodenal), y durante la Primera Guerra Mundial hubo tres informes de casos aislados más de resecciones similares.
Hasta aproximadamente 1930, estos cuatro casos aislados representaron el alcance de la cirugía para las neoplasias malignas en esta región. De hecho, esta fue una época rica en la historia de la cirugía, y se invita al lector interesado a revisar las referencias utilizadas aquí y las referencias contenidas en él para obtener una historia detallada de estos procedimientos.
Cirugía de lesiones malignas del páncreas.
La era moderna de las resecciones de Páncreas por neoplasias malignas comenzó en 1933 cuando el Dr. Allen Oldfather Whipple, presidente del Departamento de Cirugía del Colegio de Médicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY) invitó al Dr. Hap Mullins, un residente del departamento, a desarrollar la técnica quirúrgica para la pancreatoduodenectomía (PD), conocida en Estados Unidos como Operación Whipple y en Japón como “PD”.
Después de pasar un tiempo en el laboratorio, realizaron una resección ampular en dos etapas. Desafortunadamente, el paciente falleció, posiblemente debido al uso de suturas catgut en la anastomosis pancreática. Whipple y Mullins persistieron, cambiaron las suturas por seda y el segundo y tercer pacientes sobrevivieron a la cirugía.
Operaciones realizadas por Whipple
En estas operaciones se ligó el conducto pancreático. La primera resección en una etapa de Whipple se realizó en realidad debido a un error en el diagnóstico preoperatori. Durante su carrera, Whipple realizó la operación 37 veces, con una tasa de mortalidad de alrededor del 33%.
La preservación pilórica fue introducida en 1968 por Longmire y Traverso, pero los principios básicos de la operación no han cambiado desde su introducción por Whipple. Si bien algunos cirujanos han intentado modificar la operación realizando resecciones más extensas, como la pancreatectomía total, no está claro que estas operaciones hayan dado lugar a ventajas de supervivencia. Las tasas de mortalidad perioperatoria cambiaron poco hasta finales del siglo XX.
Principales avances Páncreas
Uno de los principales avances en la historia de la cirugía pancreática es el concepto de Centros de Excelencia, que informan de forma rutinaria tasas de mortalidad postoperatoria <2% [2]. Una de las fuerzas principales detrás de este cambio en la práctica se originó en el Johns Hopkins Medical Center en Baltimore MD bajo el liderazgo del Dr. John L. Cameron.
Al centralizar las resecciones pancreáticas en Maryland, se demostró que por cada aumento del 1% en la cuota de mercado de los TP, la mortalidad hospitalaria disminuía en un 5% [3]. Un crecimiento impresionante en el volumen de casos de 1970 a 2006 se asoció con una reducción de la mortalidad del 30 al 1%. Este cambio notable se debió a muchos factores contribuyentes que se unieron para dar como resultado resultados de pacientes muy mejorados.
Cirugía mínimamente invasiva Páncreas
A medida que trazamos la historia de la cirugía robótica para las lesiones malignas del páncreas, el siguiente hito histórico importante es el notable crecimiento de la cirugía laparoscópica, que es un tipo de cirugía mínimamente invasiva. Si bien se hizo popular entre los cirujanos generales a partir de 1989, la cirugía laparoscópica tenía una larga historia en ese momento, pero era algo limitada, y la realizaban principalmente ginecólogos. A fines de la década de 1980, hubo un interés creciente en el uso de minilaparotomías del cuadrante superior derecho para la colecistectomía.
Mouret realizó la primera colecistectomía laparoscópica en 1987, en Francia. La operación pronto se realizó en los Estados Unidos y el interés que estalló en este procedimiento se reflejó en la actividad en el área de exhibición del Congreso Clínico del Colegio Americano de Cirujanos en octubre de 1989.
La mayoría de estos primeros procedimientos se realizaron en -Centros médicos universitarios, y solo más tarde este enfoque se hizo común en las universidades. Una de las primeras colecistectomías laparoscópicas realizadas en un centro médico universitario en los Estados Unidos fue en el Centro Médico de la Universidad de Maryland (también el origen del ampliamente utilizado «Maryland Dissector») en noviembre de 1989 por Karl Zucker, Robert Bailey y John «Jack Flores.
Nuevas críticas y aportes Páncreas
Los primeros críticos del procedimiento sugirieron que debería realizarse en centros especializados. Esta fue una verdadera revolución en Cirugía General y se volvió imparable.
Una de las características únicas de esta revolución es que no se inició en los laboratorios académicos. Había muy pocos datos que respaldaran o justificaran su uso y el procedimiento se extendió rápidamente por todo el mundo. Los beneficios financieros para toda la economía de la salud impulsaron el rápido crecimiento de todo este campo.
Los pacientes de todas partes exigieron que sus operaciones se realizaran por vía laparoscópica. Las herramientas para realizar el procedimiento eran bastante nuevas en 1987, especialmente el video-laparoscopio y la cámara / pantalla que permitían al equipo quirúrgico compartir la misma vista.
Se realizaron cursos en todo el mundo para capacitar a los cirujanos en esta nueva técnica. De repente, no hubo más interés en la minilaparotomía para la colecistectomía. A medida que la colecistectomía laparoscópica se generalizó, hubo muchos informes de lesiones de las vías biliares que suscitaron preocupaciones importantes en las comunidades quirúrgica y médico-legal. Estos parecían ser el resultado de la «curva de aprendizaje» y rara vez se discuten hoy como una consecuencia particular del uso de técnicas de cirugía mínimamente invasiva.
Años después
En unos pocos años, casi todas las operaciones abdominales se habían realizado utilizando técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas. Las técnicas para la cirugía abdominal mínimamente invasiva también se adaptaron rápidamente a las resecciones quirúrgicas mínimamente invasivas en el tórax, de modo que las resecciones pulmonares toracoscópicas son el enfoque estándar. El enfoque de cirugía mínimamente invasiva es estándar para operaciones como apendicectomía, funduplicatura de Nissen, resección de colon, esplenectomía y otras. Existe una mayor evolución en la resección hepática laparoscópica, la gastrectomía laparoscópica y otros procedimientos.
A medida que se adoptaron técnicas de cirugía mínimamente invasiva para el tratamiento de pacientes con neoplasias malignas, hubo informes tempranos de lesiones previamente raras, como recurrencias en el sitio del puerto, que provocaron muchas señales de alerta en la comunidad quirúrgica. Se plantearon muchas preguntas sobre la seguridad oncológica y los resultados a largo plazo, y algunas de ellas siguen sin respuesta, la mayoría ha resistido la prueba del tiempo y el estudio. La revolución en la cirugía creada por el enfoque mínimamente invasivo es nada menos que notable. Ha dado como resultado mejores resultados para los pacientes, una amplia gama de cambios en la atención médica y ha impulsado el rápido crecimiento de muchas industrias. No es de extrañar que muchas personas estén buscando la «próxima revolución» en cirugía.
Cirugía laparoscópica de lesiones malignas del páncreas
A pesar de la reverencia (y el miedo) de muchos cirujanos con respecto al páncreas, pocos años después de la introducción de la colecistectomía laparoscópica, se intentó la cirugía laparoscópica del páncreas. La primera EP laparoscópica se informó en 1994. A pesar de este informe inicial de la EP laparoscópica, la siguiente serie de desarrollos en la cirugía laparoscópica del páncreas se relacionó con la pancreatectomía distal (DP).
Este es un procedimiento técnico menos exigente en comparación con la DP, y la DP laparoscópica se ha convertido en un enfoque ampliamente utilizado para pacientes con lesiones benignas o pequeñas malignas del páncreas distal [7]. La DP laparoscópica es el abordaje quirúrgico mínimamente invasivo más utilizado para las lesiones del páncreas. Muchos cirujanos encuentran que la DP laparoscópica proporciona una mejor exposición y visualización en comparación con el procedimiento abierto, y los pacientes tienen una mejor recuperación postoperatoria con menos morbilidad.
La primera serie grande de DP laparoscópica se informó en 1996. A esto le siguió un gran número de estudios comparativos y metanálisis. La DP laparoscópica se puede realizar con o sin preservación esplénica.
En 2016 se informó de un metanálisis de 12 estudios no aleatorios de DP laparoscópica.
En conjunto, estos estudios incluyeron 1576 participantes, 394 sometidos a DP laparoscópica y 1182 sometidos a DP abierta.
Los revisores consideraron que los estudios eran de mala calidad en general. No hubo estudios que examinaran los resultados de la calidad de vida. En general, los pacientes del grupo de DP laparoscópico tuvieron estancias hospitalarias más cortas. Si bien la DP laparoscópica se realiza ampliamente, no hay datos de alta calidad que respalden esta práctica. Se necesitan ensayos prospectivos aleatorizados para evaluar adecuadamente esta aplicación de cirugía mínimamente invasiva.
Otros estudios Páncreas
Algunos estudios informan de una estancia hospitalaria más corta después de la DP laparoscópica en comparación con la DP abierta [7]. Algunos también informan una menor necesidad de analgésicos. En general, la DP laparoscópica se asocia con una menor pérdida de sangre intraoperatoria y tiempos de operación más prolongados que la DP abierta. Las tasas de mortalidad y morbilidad de los dos procedimientos son similares, al igual que las tasas de formación de fístulas pancreáticas. Hay pocos datos sobre los resultados oncológicos a largo plazo. En resumen, la DP laparoscópica se puede realizar de forma segura y eficaz y se ha convertido en el procedimiento de elección para las lesiones del páncreas distal, excepto en pacientes con grandes lesiones o lesiones en la porción central del páncreas [7]. Dado que la DP laparoscópica ya es el estándar de facto, es posible que nunca se realicen ensayos prospectivos, similar a lo que sucedió en los inicios de la colecistectomía laparoscópica.
Aunque la EP laparoscópica se informó por primera vez en 1994, no se informó de un gran número de pacientes hasta mucho después. La realización de tres anastomosis mediante técnicas de cirugía mínimamente invasiva es un desafío técnico que ha limitado la adopción generalizada de este procedimiento. Se han informado bastantes series de EP laparoscópicas, pero hasta la fecha no hay ensayos aleatorizados. Esta operación se puede realizar de forma segura. Algunos autores han informado de un abordaje híbrido con minilaparotomía o puerto de mano. En general, las revisiones se han centrado en las indicaciones, los resultados quirúrgicos y resultados oncológicos a corto plazo
Resultados y comparaciones 2007, 2008y 2009
En 2009 se revisaron los resultados a corto plazo de una pequeña serie de Japón. Estos autores compararon 15 pacientes que se sometieron a DP laparoscópica entre 2007 y 2008 con 15 pacientes que se sometieron a DP abierta en el mismo intervalo de tiempo. Los autores informaron un tiempo quirúrgico medio y una pérdida de sangre similares en ambos grupos. El estado de los márgenes quirúrgicos y el número de ganglios linfáticos también fueron similares, lo que llevó a los autores a concluir que las dos técnicas tienen resultados similares.
En una revisión retrospectiva sin igual, Asbun informó 53 DP laparoscópicos en comparación con 215 DP abiertos y encontró una disminución significativa de la pérdida de sangre y la estancia hospitalaria en pacientes sometidos a DP laparoscópica. Un metanálisis de 12 estudios comparativos mostró resultados similares con una disminución de la pérdida de sangre y una estancia hospitalaria más corta.
Mayor mortalidad de pacientes
Este metaanálisis también informó que algunos estudios han mostrado una mayor mortalidad en pacientes sometidos a DP laparoscópica en comparación con DP abierta, y esto se atribuyó a procedimientos realizados en centros de bajo volumen. Los autores informaron que cinco estudios compararon resultados oncológicos y un estudio informó que los pacientes sometidos a DP laparoscópica recibieron terapia adyuvante antes y tuvieron tasas más bajas de recurrencia local con una supervivencia general similar a la de los pacientes sometidos a DP abierta.
Una revisión reciente analizó específicamente los resultados oncológicos a corto plazo, así como la supervivencia global. Los autores revisaron a 828 pacientes que se sometieron a DP laparoscópica y 7385 que se sometieron a DP abierta de 2010 a 2013 utilizando datos de la Base Nacional de Datos del Cáncer (EE. UU.). Los dos grupos eran similares en términos de características demográficas y tumorales. Utilizando un modelo multivariable ajustado por volumen hospitalario, la DP laparoscópica se asoció con una tendencia hacia una estancia hospitalaria más corta (p <0,14). Los dos grupos tenían un estado de los márgenes de resección, un número de ganglios linfáticos resecados y una mortalidad perioperatoria similar. La mediana de supervivencia global fue similar en los dos grupos.
La evaluación de la EP laparoscópica por un panel de expertos es especialmente esclarecedora. Estos expertos concluyeron que la DP laparoscópica no es una fantasía pasajera, sino una técnica que llegó para quedarse. La formación en este procedimiento avanzado es fundamental. Consideran que debe usarse como un enfoque en pacientes seleccionados adecuadamente y que la conversión intraoperatoria a cirugía abierta no es una complicación. Estos expertos también presentaron una lista de “pros” y “contras” de la DP abierta y laparoscópica.
National Cancer Database
Se ha examinado el papel de los centros de gran volumen en la realización de la DP laparoscópica. Un análisis reciente de 7061 pacientes de la National Cancer Database mostró que la mayoría de DP laparoscópicos se realizaron en centros de bajo volumen, con menos de 10 procedimientos por 2 años. Esta revisión encontró una tasa de mortalidad a 30 días significativamente mayor en comparación con la DP abierta, aunque el número de ganglios linfáticos y el estado de los márgenes quirúrgicos fueron similares.
Los autores describen un programa de entrenamiento modularizado para la EP laparoscópica que incluye cuatro fases: Principiante (procedimientos básicos y abordaje), Intermedio (maniobra de Kocher, saco menor, túnel de la vena mesentérica superior), Avanzado (disección y división de estructuras principales, anastomosis) y Experto (Anastomosis pancreática). Este modelo de enseñanza definido puede servir como modelo para el entrenamiento en muchas otras técnicas quirúrgicas, particularmente en cirugía robótica.
A medida que este procedimiento se ha generalizado y ha dejado de ser una curiosidad técnica, los investigadores se están centrando en las complicaciones asociadas con el procedimiento. Kantor y sus colegas utilizaron datos de la base de datos ACS-NSQIP. De 7907 pacientes sometidos a DP, 1277 se sometieron a DP mediante enfoques de cirugía mínimamente invasiva, incluidos 776 procedimientos robóticos o laparoscópicos, 344 procedimientos híbridos y 197 conversiones no planificadas.
Las mejoras de las cirugías mínimamente invasivas
Los pacientes sometidos a EP mínimamente invasiva tenían menos probabilidades de presentar lesiones malignas. La morbilidad a los 30 días fue menor en el grupo de cirugía mínimamente invasiva, pero la mortalidad a los 30 días y la duración de la estadía fueron similares. Encontraron una mayor tasa de fístulas pancreáticas posoperatorias en el grupo de cirugía mínimamente invasiva, pero en conclusión lo atribuyen al sesgo de selección de casos y no creen que sea inherente al abordaje de la cirugía mínimamente invasiva. Dokmak et al. Revisaron 46 DP laparoscópicos y 46 abiertos realizados en un centro entre 2011 y 14. Encontraron que la EP laparoscópica se asocia con una tasa significativamente mayor de fístula pancreática. Concluyen que la DP laparoscópica debe limitarse a pacientes con bajo riesgo de formación de fístula de Páncreas.
Se envió una encuesta a los miembros de seis sociedades quirúrgicas hepatobiliares internacionales. Respondieron un total de 435 cirujanos de 50 países. De estos, el 79% había realizado DP laparoscópica y el 29% había realizado DP laparoscópica. La mediana de la experiencia personal fue de 20 casos de DP laparoscópica y 12 casos de DP laparoscópica. Los encuestados en general sintieron que la DP laparoscópica es un avance importante, pero que la DP laparoscópica necesita una evaluación adicional. La falta de formación específica se consideró la principal razón para no realizar estos procedimientos. Los encuestados agradecerían un registro internacional. Estos resultados representan importantes oportunidades para el futuro de la cirugía pancreática laparoscópica y robótica.
Red Nacional de Control del Cáncer
La DP mínimamente invasiva se ofrece ahora como una opción viable en la atención de pacientes con neoplasias malignas pancreáticas en las directrices de la Red Nacional de Control del Cáncer. Se necesitan más estudios para evaluar cuidadosamente los resultados a largo plazo. Un registro internacional con recopilación de datos estandarizada facilitaría esto. Hasta la fecha, los estudios disponibles no han demostrado que los resultados sean peores después de la DP laparoscópica, pero tampoco han mostrado ninguna ventaja importante fácilmente identificable aparte de una estancia hospitalaria más corta y una menor pérdida de sangre.
Si bien la pérdida de sangre puede ser un resultado quirúrgico importante, la necesidad de transfusiones puede ser de mayor relevancia clínica, lo que no se ha abordado hasta la fecha. Ninguno de los estudios ha mencionado una comparación de los costos o cargos hospitalarios al comparar la DP abierta y laparoscópica. Por último, se necesita atención para asegurar una formación adecuada en este procedimiento avanzado. Estos problemas también deben abordarse en el análisis de la EP robótica, que se analiza ampliamente en la parte posterior de esta revisión.
